Hulpvraagformulier | hulplijndordt.nl

Stap 1/ 2

Stap 2/ 2

Stap 3/ 2

Stap 2/ 2

Hulp vragen

Je geeft aan voor wie je hulp vraagt, welke soort en categorie hulp je nodig hebt, vult de aanvullende vragen in en eventuele aanvullende opmerkingen

Ik vraag hulp voor *

mezelf

iemand anders

Ik kan deze hulp niet krijgen van familie, vrienden of buren en beschik niet over voldoende geld om het te betalen. *

Welke hulpcategorie past het best bij uw vraag?

Op basis van uw vraag wordt een passende hulporganisatie voorgesteld en ingeschakeld.

Selecteer de soort hulp die er nodig is *

Selecteer de hulpcategorie * ?

Op basis van uw vraag wordt een passende hulporganisatie voorgesteld en ingeschakeld.

Uw gegevens (contactpersoon)

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Gegevens hulpvrager

Je vult je contactgegevens in, zoals je naam, adres, telefoonnummer en e-mailadres. Zo kan de vrijwilligersorganisatie die jouw hulpvraag ontvangt met jou in contact komen.

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Adresgegevens

Postcode *

Huisnummer *

Telefoonnummer *

E-mailadres

Wat moet er opgeruimd/geordend worden? *

Om welke hoeveelheid gaat het?

Kan het in de afvalbak of zorgt u voor het afvoeren? *

Wat en hoeveel moet er ingepakt worden?

Zijn er dozen aanwezig? *

Is er een uiterste datum waarop het ingepakt moet zijn?

Mogen de boodschappen voor u gedaan worden? *

Om hoeveel boodschappen gaat het?

Hoe moet er betaald worden? *

Hoe lang verwacht u hulp nodig te hebben? *

Hoe vaak heeft u deze hulp nodig? *

Om hoeveel muren gaat het?

Is het eventuele oude behang al verwijderd? *

Kunnen de muren van tevoren worden vrijgemaakt? *

Is het behang al aanwezig? *

Om wat voor soort behang gaat het? *

Is er een behangtafel aanwezig of kan deze geregeld worden? *

Kunt u zelf meehelpen? *

Om hoeveel meubels gaat het? *

Om wat voor meubel(s) gaat het?

Van welke winkel komen de meubels?

Zit er een beschrijving bij? *

Afmetingen?

Is het te schilderen oppervlak verfklaar? *

Kan het te schilderen oppervlak vrij worden gemaakt om te schilderen? *

Wat moet er geschilderd worden?

Zijn de verf en het gereedschap om het aan te brengen aanwezig? *

Wat en hoeveel moet er worden opgehangen? *

Wat moet er in de tuin gebeuren? *

Hoeveel m2 is de tuin?

Is het benodigde gereedschap aanwezig? *

Wat en hoeveel moet er getild worden? *

Woont u gelijkvloers of op een flat? Bij flat; is er een lift aanwezig?

Is eventueel benodigd vervoer geregeld? *

Om wat voor apparaat gaat het?

Welk merk?

Wat gaat er mis of is er kapot?

Waarom is deze hulp nodig? *

Wat voor soort (ras) hond is het? *

Is de hond gewend aan vreemden? *

Hoe vaak is deze hulp nodig? *

Hoe vaak zou u bezoek willen? * ?

De frequentie van het bezoek zal afhankelijk van de mogelijkheden van de vrijwilliger(sorganisatie).

Heeft u ondersteuning nodig? *

Betreft het hulp bij de Nederlandse taal? *

Om welk soort taalondersteuning gaat het? *

Kunt u aangeven waarom u telefonisch contact zou willen? *

Hoe vaak zou u telefonisch contact willen? *

Kunt u zelfstandig lopen? *

Wilt u dat de hulpbieder bij de afspraak aanwezig is? *

Waar moet u naar toe?

Wanneer en hoe laat?

Met welke auto? *

Kunt u de eventuele benzinekosten van de vrijwilliger vergoeden? * ?

De meeste vrijwilligersorganisaties gaan uit van een benzinekostenvergoeding voor de vrijwilliger van 21 cent per km.

Is het vervoer geregeld? Zo niet, kies dan vervoer naar ziekenhuis/arts/tandarts *

Kan de vrijwilliger kosteloos meereizen? *

Gaat het om de heen en/of terugreis? *

Kunt u zelfstandig lopen? *

Wilt u dat de hulpbieder bij de afspraak aanwezig is? *

Waar moet u naar toe?

Wanneer en hoe laat?

Op welke dag en tijd kan het voedselpakket opgehaald worden?

Is er een kaart nodig om het pakket op te halen? *

Hoeveel tassen/dozen betreft het?

Wat is het adres van de voedselbank?

Kunt u zelf meehelpen? *

Voor welke school/opleiding wordt begeleiding gevraagd *

Voor welk(e) vak(ken) wordt begeleiding gevraagd *

Wat zou een netwerk van buurtgenoten voor u kunnen betekenen? *

Zijn er specifieke dingen waarbij u hulp van mensen uit de buurt zou kunnen gebruiken? *

Aanvullende informatie:

Waarom is deze hulp nodig en lukt het u zelf niet?

Toelichting *

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Voer het geboortejaar in (jjjj) *

Samenstelling huishouden *

Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring * ?

HelpSamen mag mijn gegevens gebruiken om mij in contact te brengen met een passende hulporganisatie.

* = Verplicht veld

Terug

Ga verder

Hulp vragen

Welke hulpcategorie past het best bij uw vraag?

Uw gegevens (contactpersoon)

Gegevens hulpvrager

Adresgegevens

Aanvullende informatie:

We staan je graag te woord

Over ons

Hulp aanvragen

Hulp bieden